Försvarsmaktens säkerhetsutredning av skjutningsolyckan i Vuosanka har slutförts

Försvarsmakten har slutfört en säkerhetsutredning (olycksutredning) av en skjutolycka som inträffade på skjut- och övningsområdet i Vuosanka 16.1.2023, där en kadett vid Försvarshögskolan skadades allvarligt.

säkerhetsutredningen utreddes händelseförloppet, orsakerna till och följderna av händelserna samt de räddnings- och akutsjukvårdsåtgärder som vidtagits.

- Syftet med Försvarsmaktens säkerhetsutredning är att utreda de grundläggande orsakerna till incidenterna och härleda säkerhetsrekommendationer utifrån dem för att förhindra motsvarande olyckor i framtiden. Säkerhetsutredning är en viktig del av riskhanteringen. Varje säkerhetsincident analyseras – ju allvarligare, desto grundligare, säger överstelöjtnant Ville Rosenlund, ledande chef för arbets- och tjänstesäkerheten. 

Händelseförlopp
Försvarshögskolans kadetters skjut- och stridsövning ordnades i Vuosanka 8.-23.1.2023. Måndagen den 16.1.2023 stod gruppens defensiva skytte i mörker på programmet, där första och andra årets kadetter deltog. 

Olyckan inträffade under förflyttningen av gruppen, då en av kadetterna halkade och tappade balansen. Vid fallet brann kadettens stormgevär av och en av kulorna träffade kadetten som rörde sig framför honom.  Inga andra personer skadades i olyckan.

Den skadade kadetten fick omedelbart första hjälpen av de närvarande. Försvarsmaktens akutsjukvårdsenhet, som hade förstärkts med en civil sjukvårdare under evakueringstransporten, transporterade den skadade kadetten till sjukhus för fortsatt vård.

Viktiga konklusioner av säkerhetsutredningens slutsatser

På basis av de undersökningar och tester som gjorts upptäcktes inga tekniska fel på olycksvapnet. 

Utredningen kunde inte entydigt fastställa vid vilken tidpunkt stormgevärets säkring av misstag övergått till serieeld. Kadetten som avlossade vapnet, agerade belysare under skjutningen och hade inte avfyrat stormgeväret i de tidigare skedena av skjutningen.

Kadetten vars vapen brann av, hade inte bara sitt stormgevär utan också belysningsutrustning i sina händer. Olycksvapnets rem var skadad och därför inte justerbar. Att bära belysningsanordningar på båda sidor, tillsammans med den skadade remmen på vapnet, gjorde att personens grepp om vapnet förändrades. Det ändrade vapengreppet kan ha gjort det möjligt för säkringen att oavsiktligt gå in i ett osäkrat tillstånd.

Att styra skyttar och kontrollera vapnets status under höginsatsfasen utförs i allmänhet inte, eftersom detta anses strida mot övningens eller skjutningens situationsläge. Kontroll av vapnets status lärs ut, och skytten är ansvarig för det självständigt. Man beordrade att vapnen skulle säkras i början av eldgivningen, men vapnens status kontrollerades inte regelbundet i mörker under ledning av en eldövervakare innan man gick vidare. Detta rekommenderas inte ur säkerhetssynpunkt, särskilt inte för en eldövervakare under inlärning, och inte heller med tanke på säker funktion och den mänskliga faktorn hos skyttar. Kontroll, styrning och granskningar är en viktiga delar av riskhanteringen.

Avvikelser i tjänstesäkerheten som tidigare upptäckts i motsvarande verksamhet behandlas i regel inte i olika tilltal, utbildningar, utbildningsrapporter eller övningsorder för skjutövningar och skytte. Som ett resultat av detta är de olika farorna med tjänsten inte helt identifierade och riskernas omfattning kan inte bedömas. De risker som identifierats i riskbedömningen av skjutningen och metoderna för att hantera dem ligger på högre nivå och är inte konkreta för alla som deltar i verksamheten.

Personalen som deltog i första hjälpen agerade konsekvent i situationen, räddningsverksamheten förlöpte i regel som planerat och första hjälpen-utrustningen var i enlighet med kraven. Lämpligt krisstöd gavs till dem som deltog i evenemanget. Försvarshögskolan har regelbundet förordnat en läkare för övningen i fråga, även om det inte uttryckligen krävs i säkerhetsföreskrifterna.

Säkerhetsrekommendationer

Olycksutredningsgruppen har beslutat att ge Försvarsmakten rekommendationer för att utveckla säkerheten. Till dessa hör bl.a. att precisera praxis och anvisningar för riskhantering vid vapen- och skjututbildning samt avvikelser i tjänstesäkerheten, säkerställande av personalens kompetens och utveckling av stridsmaterielen. Dessutom bör Försvarsmakten till normerna och säkerhetsföreskrifterna foga de anvisningar som behövs för säker hantering av skjutvapen, även när vapnet inte avfyras.